新生心理健康调查问卷（一）
填表日期： 2007年_____月_____日
个人信息
姓 名：___________ 出生年月：___________ 民 族：_________
小学所在地：__________省____________市（县）
高中毕业时间：____________________ 高中所在地 ：________________
学 号：______________ 所在系：________系__________专业
班 号：______________ 现住址：________楼__________号
家庭情况
现家庭住址：________________________________
父亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________
母亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________
您的既往病史
无、难产、早产、肺炎、肝炎、结核 、脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤；
其他：____________（请具体填写）
你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等） 有 无
如果有，是： ( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)
兴趣、爱好、特长：___________________________________
是否做过心理测验： 是 否
何时做过何种心理测验：
智力测验 测试时间_____________年
人格测验 测试时间_____________年
其他 测试名称：________________ 测试时间___________年
入学动机：（多项选择，数量不限）
1、为了振兴中华；2、为了社会发展人类进步；3、想做学问；4、想掌握专门知识和技能；5、想提高自己的教养水平 ；6、为出国打基础；7、为了今后就职方便；8、由于父母老师的规劝；9、想过几年自由的日子 ；10、想参加丰富多彩的社团活动 ；11、对结婚有利 ；
12、其他；
录取的专业和自己的愿望:
1、非常符合、满意；2、比较满意 ；3、一般 ；4、不太满意；5、相差太远，很不满意
6、无所谓
你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________
指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。注意只有两种选择。请认真地填写。
新生心理健康调查问卷（二） 自测得分
1. 食欲不振是否33.身体忽冷忽热是否
2.恶心、胃口难受、肚子疼是否34.注意排尿和性器官是否
3.容易拉肚子或便是否35.心情开朗是否
4.关注心悸和脉搏是否36.莫名其妙地不安是否
5.身体健康状况良好是否37.一个人独处时感到不安是否
6.牢骚和不满多是否38.缺乏自信心是否
7.父母期望过高是否39.办事畏首畏尾是否
8.自己的过去和家庭是不幸的是否40.容易被人误解是否
9.过于担心将来的事情是否41.不相信别人是否
10.不想见人是否42.过于猜疑是否
11.觉得自己不是自己是否43.厌恶交往是否
12.缺乏热情和积极性是否44.感到自卑是否
13.悲观是否45.杞人忧天是否
14.思想不集中是否46.身体倦乏是否
15.情绪起伏过大是否47.一着急就出冷汗是否
16.常常失眠是否48.站起来就头晕是否
17.头疼是否49.有过失去意识，抽筋是否
18.脖子、肩膀酸痛是否50.人缘好受欢迎是否
19.胸疼憋闷是否51．过于拘泥是否
20.总是朝气蓬勃的是否52．为忧郁不决而苦恼是否
21.气量小是否53．对脏很在乎是否
22.爱操心是否54．摆脱不了毫无意义的想法是否
23.焦躁不安是否55．觉得自己有怪气味是否
24.容易动怒是否56．别人在自己背后说坏话是否
25.活着没意思是否57．总注意周围的人是否
26.对任何事都没有兴趣是否58．在乎别人视线是否
27.记忆力减退是否59．觉得别人轻视自己是否
28.缺乏耐力是否60．情绪容易被破坏是否
29.缺乏决断能力是否61．至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗？有无
30.过于依赖别人是否62．曾经觉得心理卫生方面有问题吗？有无
31.为脸红而苦恼是否63．至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗？有无
32.口吃，声音发颤是否64．如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，请附页填写。有无
评分标准： 64个问题中，黑体字部分的8个问题只选择不计分，其余56个问题作肯定选择的记1分，否定选择的题记0分，最高分56分。请同学们认真选择后计算出自己的得分。
